高額療養費 医療費の自己負担が多額になった時
重い病気にかかったり、長期入院して医療費がかさむと3割の自己負担でも大きな額になります。被保険者(本人)、被扶養者(家族)どちらでも、このような場合の負担を軽くするために、一定の額（自己負担限度額）を超えた場合、｢高額療養費｣の制度が適用されます。
1人、1ヵ月、レセプト1件*につき自己負担上限額（下記参照）を超えた場合に支給されます。
治療費が高額になる場合は、マイナ保険証の方は医療機関の受付時カードリーダーで ①「すべて同意する」または②「高額療養費制度を利用 する」「限度額情報を提供する」をチェックしてくださ い。また資格確認書の方は『限度額適用認定証』の提出をすると、自己負担限度額を超えた分は、病院の窓口に支払わないで済みます。高額療養費の現物支給をご覧下さい。
マイナ保険証を使用の方は、『 限度額適用認定証 』の申請は必要ありません。資格確認書を使用の方は、健康保険組合に『 限度額適用認定証 』の申請をして下さい。申請後ご本人に届くまでに7日～10日の日数がかかります。
＊レセプト（1ヵ月間〔1日～末日〕の医療費を診療科ごとにひとつにまとめた診療報酬明細書のこと）
■ 自己負担限度額
※差額ベッド代、入院時食事負担額、その他保険外諸費用等は対象になりません
| 標準報酬月額 | 令和8年8月～ | ||
|---|---|---|---|
| 月額上限（円） ※＜＞は多数回該当 |
年間上限（円） | 外来特例（円） （70才以上） |
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| 83万円～ | 270,300＋1％ <140,100> |
1,680,000 （140,000/月平均） |
― |
| 53～79万円 | 179,100＋1％ <93,000> |
1,110,000 （92,500/月平均） |
― |
| 28～50万円 | 85,800＋1％ <44,400> |
530,000 （44,200/月平均） |
― |
| ～26万円 | 61,500 <44,400> |
530,000 （44,200/月平均） |
22,000 <年216,000> |
| 非課税 （70才未満） |
36,900 <24,600> |
290,000 （24,200/月平均） |
― |
| 非課税 （70才以上） |
25,700 <24,600> |
290,000 （24,200/月平均） |
11,000 <年96,000> |
| 非課税 （70才以上） 年金～80万円 |
15,700 | 180,000 （15,000/月平均） |
8,000 |
※1.〈 〉の多数回該当とは直近12カ月に同じ世帯で3回以上高額療養費に該当した場合の4回目以降の金額です。
※2.現役並み所得者区分で標準報酬月額が28万円～79万円の方は限度額適用認定証が必要となります。
■高額療養費の外来年間合算制度
70歳以上75歳未満の方で1年間にかかった外来の自己負担額を個人単位で合算し、年間上限額216,000円を超えた場合に、その超えた金額を支給することで負担を軽減する制度です。
| （基 準 日） | 毎年7月31日 （死亡の場合は死亡日） |
|---|---|
| （対 象 者） | 70歳以上75歳未満の方で、 ・基準日時点の所得区分が「一般」（標準報酬月額26万円以下）の世帯 ・基準日時点で住民税非課税世帯のうち計算期間中に「一般」区分に属していたことがある世帯 |
| （計算期間） | 毎年8月1日から翌年7月31日までの1年間 |
| （申請方法） | 支給対象者の方には、申請書を健保組合から送付します。申請書に必要事項を記入・捺印して、健保組合へ申請してください。 |
| （注意事項） | 1） 計算対象となる医療費は外来診療分のみです。健康保険から給付を受けた場合は、その支給額を除きます。 |
| 2） 申請できる期間は基準日の翌日から2年以内です。 | |
| 3） 計算期間中に他の健康保険から異動してきた場合は、異動前の健康保険から「自己負担額証明書」の交付を受けた後、そちらを添付して申請してください。 | |
| 4） 計算期間中に東武流通健康保険組合から他の健康保険へ異動した場合は、申請により「自己負担額証明書」を交付いたしますので、それを添えて基準日時点に加入している健康保険に申請してください。 | |
| ※3）、4）を申請する方は健保組合へご連絡下さい。被保険者ご本人宛に申請書を郵送します。 |
| 法定給付 |
支給要件を満たした時の同一月内の支払額が自己負担限度額を超えた時、超えた額について高額療養費（家族高額療養費）が支給されます。 |
| 東武流通健保の高額療養費付加給付制度 被保険者対象を一部負担還元金、被扶養者対象を家族療養付加金と称します。 |
高額療養費の支給要件を満たした時の自己負担額が2万5千円を超えた時に支給します。 ただし、法定給付額を差引し、かつ千円未満は切り捨てになります。 |
| 合算高額療養費 | |||||||||||||||||||||||||||||||
同一世帯で1ヵ月に2人以上の負担額がそれぞれ21,000円以上になり、これらを合わせて自己負担限度額を超えたときに合算高額療養費を支給。また同一人が同一月に2つ以上の医療機関にかかりそれぞれ21,000円以上の負担額となり、自己負担限度額を超えた場合も合算高額療養費が支給されます。 ※被扶養者になっている家族の中に、70歳以上の方と70歳未満の方がいる場合、70歳以上の方の自己負担と70歳未満の方（負担額が21,000円を超えている場合のみ）と合算して支給されます。 ●70歳以上の被保険者（後期高齢者医療制度の対象者を除く）と同条件の被扶養者の場合は、世帯ごとの限度額となります。 東武流通健保の付加給付【合算高額療養付加金】自己負担額が25,000円を超えた時、超過分を千円未満を切り捨てて支給します。（ただし高額療養費分は控除します） |
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高額療養費が多数月発生した世帯への負担軽減措置同一世帯で高額療養費が1年間（直近12ヵ月）に4回以上発生した場合、4回目から自己負担限度額が下記のように引き下げられます。
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（1）高額療養費の現物支給
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（2）高額療養費貸付制度
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（3）高額医療・高額介護合算制度
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（4）長期高額特定疾病患者の負担軽減措置 人工透析患者と血友病患者の場合
血友病、血液凝固因子製剤によるHIV感染者、または人工透析を必要とする慢性腎臓疾患の長期療養患者については、自己負担限度額が10,000円／月になります。 ※人工透析を必要とする慢性腎不全については、標準報酬月額が５３万以上の方の、自己負担限度額は20,000円／月となります。（７０歳未満に限る） 手続き方法
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